Особенности фармакотерапии пожилых Версия в формате PDF Версия для печати Отправить на e-mail
Рейтинг: / 2
ХудшаяЛучшая 

Подготовил В. Николаев, врач

По утверждению демографов, во всех высокоразвитых странах мира в наши дни происходит стремительное постарение населения. По прогнозам ООН, через 25 лет число людей старше 60 лет на Земле достигнет 1,2 млрд человек. При этом ожидается увеличение численности тех, кому будет за 80 лет; гораздо больше, чем сейчас, станет и 100-летних. Согласно недавно проведенным исследованиям, количество старых людей (75 – 80 лет) на нашей планете ежегодно возрастает на 2,4%.

Стареют и россияне. Так, людей пенсионного возраста в нашей стране в 1998 г. насчитывалось около 30 млн человек, что составляет в среднем 20% (а во многих регионах уже приближается к 30%) от численности всего населения, и с годами число таких людей будет увеличиваться. Это потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии. И вот почему.

Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий. Незнание же врачом этого может усугубить течение болезни у пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками различных специальностей основами гериатрической фармакологии.

Каждый врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов.

Прежде чем назначить лекарство

Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. При этом в первую очередь необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых и старых людей к лекарствам (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики больного и условия, в которых он живет.

Другим важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.

Необходимо помнить, что способ приема лекарства должен быть как можно проще для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче.

В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.

Фармакологические метаморфозы

В организме пожилых пациентов существенно изменяются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Было установлено, что чем старее организм, тем больше вероятность развития интоксикации даже при назначении препаратов в средних терапевтических дозах. У таких пациентов замедляется абсорбция из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение лекарственных средств в организме, нарушается их связывание с белками крови, снижается скорость биотрансформации препаратов в печени, замедляется выведение их составных частей из организма.

Возникающие при старении структурные и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта предрасполагают к снижению и замедлению поступления лекарств в кровь. В результате замедляется наступление эффекта при приеме таких, например, препаратов, как барбитураты, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, тетрациклиновые антибиотики. А вот запоры приводят, наоборот, к усилению всасывания лекарственных средств. Прием атропина, платифиллина, фенотиазиновых нейролептиков, обладающих М-холиноблокирующим действием, других препаратов, вызывающих замедление моторики желудка и кишечника, также приводит к усилению всасывания одновременно назначаемых лекарств. Слабительные средства и метоклопрамид, ускоряя движение по кишечнику, напротив, уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.

Нарушение в пожилом и старческом возрасте кровообращения может увеличивать длительность циркуляции лекарств и изменять их распределение (особенно средств, обладающих кумулятивным действием). Это может стать причиной передозировки и вызвать сильную побочную реакцию того или иного препарата.

Уменьшение с возрастом мышечной массы и воды в тканях приводит к повышению концентрации водорастворимых препаратов в плазме крови и тканях, что чревато их передозировкой. Это касается таких препаратов, как аминогликозидные антибиотики, дигоксин, гидрофильные бета-адреноблокаторы, теофиллин, блокаторы Н-2-рецепторов гистамина и ряда других.

У многих пожилых людей повышается содержание липидов в организме, в связи с чем у них увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов и уменьшается их концентрация в плазме крови. Это приводит к замедлению эффекта, кумуляции и пролонгированию фармакологической активности таких, например, препаратов, как тетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные.

Возрастное ослабление активности ферментных систем изменяет и реакции организма, приводит к накоплению метаболитов введенных веществ. По этой же причине замедляется биотрансформация лекарственных средств и повышается их концентрация в крови и тканях. В результате увеличивается продолжительность действия метаболизирующихся в печени препаратов, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки липофильных бета-адреноблокаторов, бутадиона, индометацина, непрямых антикоагулянтов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, большинства антиаритмических препаратов.

В пожилом возрасте наполовину уменьшается кровоток в почках со значительным снижением клубочковой фильтрации, уменьшается количество функционирующих нефронов, снижается канальцевая секреция, происходят другие неблагоприятные изменения. Все это приводит к замедлению выделения, повышению концентрации лекарственных препаратов в крови, увеличению продолжительности их действия, возрастает вероятность передозировки, токсических и побочных реакций вводимых лекарств. В первую очередь это относится к таким препаратам, как сердечные гликозиды, антибиотики, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол, урикозурические и большинство антиаритмических препаратов.

Развивающаяся с возрастом дискинезия желчных путей замедляет выделение в кишечник желчи вместе с лекарствами и их метаболитами, а снижение перистальтики кишечника способствует их обратному всасыванию. Это приводит к кумуляции препаратов в организме.

Суммарные данные об изменении фармакокинетических параметров лекарств в организме пожилых пациентов приведены в таблице 1.

 Однако действие препарата определяется не только концентрацией его в организме, но и функциональным состоянием ткани или органа-мишени и рецепторов, на которые воздействует то или иное химическое соединение. У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это способствует развитию труднопрогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций при применении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых гипотензивных препаратов, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, противопаркинсонических и противосудорожных препаратов.

Развитию нетипичных реакций на вводимые препараты способствует также сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание процессов возбуждения в нервной системе пожилых людей. В результате барбитураты, например, зачастую вызывают нарушение сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания, а также снижение чувствительности к бета-адреноблокаторам и альфа-адреномиметикам. Отмечено также повышение чувствительности к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, гипотонию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается более значительным, чем у пациентов среднего возраста, снижением артериального давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Выявлено и возрастание чувстввительности к антикоагулянтам.

Меняется с возрастом и чувствительность к наркотикам. В результате при их введении у пожилых и старых людей значительно быстрее, чем у молодых, наступает угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров. Поэтому при легочной недостаточности, вызванной бронхиальной астмой, эмфиземой, пневмосклерозом, а также при деформации грудной клетки при травмах наркотики пожилым пациентам следует назначать с большой осторожностью.

Возможные атипичные реакции на некоторые препараты приведены в таблице 2.

Особенности дозирования

Пожалуй, самое сложное, но самое важное в фармакотерапии – это подбор индивидуальной, оптимальной дозы лекарства для пациента. Но особенную важность подбор оптимальной дозы приобретает в герофармакологии, ибо, как уже было сказано выше, организм пожилых и старых людей по-своему реагирует на введение лекарств.

Как показывает практика, для пациентов старше 60 лет начальная доза препаратов, угнетающих центральную нервную систему, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств должна быть уменьшена до 1/2 общепринятой дозы для взрослого человека. Дозы других сильнодействующих препаратов должны составлять 2/3 от доз, назначаемых больным среднего возраста. Затем постепенно увеличивают дозу до достижения необходимого терапевтического эффекта, после чего уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, ниже, чем для пациентов среднего возраста.

При подборе оптимальной дозы вводимого препарата следует учитывать также выраженность функциональных изменений старческого организма, прежде всего печени и почек, индивидуальную переносимость и чувствительность к тому или иному препарату. Кроме того, принимаются во внимание такие характеристики, как период полувыведения и терапевтическая широта действия лекарственного препарата. Особенно это надо учитывать при назначении лекарств, выделяемых в неизменном виде почками (дигоксин, аминогликозиды, атенолол и др.).

Необходимо принимать во внимание и влияние медикаментов на всасывание жизненно важных составных частей пищи (витаминов, жира, кальция, фосфатов, калия). Так, например, антибиотики широкого спектра действия или применяемые в течение длительного времени глюкокортикостероиды могут нарушать всасывание кальция, тем самым увеличивая риск развития остеопороза у пожилых пациентов. Разрушению костной ткани способствуют и противосудорожные препараты (фенитион, фенобарбитал и др.), которые ускоряют метаболизм витамина D. Слабительные средства (фенолфталеин, бисакодил-дульколакс, сенна и др.), которыми зачастую пользуются пожилые люди, нарушают всасывание жиров, кальция, витаминов А, D, К. А тетрациклины, антациды и салицилаты ухудшают всасывание железа. Кроме того, некоторые препараты могут ускорять выведение питательных веществ из организма пожилых пациентов (табл. 3), в связи с чем требуется корректировка их пищевого рациона.

Знать, дабы избежать осложнений

Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70 – 79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7 (!) раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в 2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80 – 90 лет. Правда, в некоторых случаях в этом повинен и сам больной: перепутал препараты, принял лишнюю дозу, сочетал лекарства с употреблением алкоголя и т.д. Во всяком случае, при назначении трех и более препаратов вероятность таких ошибок значительно возрастает.

Как отмечают известные клиницисты (А.С.Мелентьев, В.С.Гасилин, Е.И.Гусев, А.И.Мартынов и др.), симптомы побочных реакций на медикаменты людей старшего возраста нередко атипичны. Например, нарушения водного и электролитного баланса у пожилых пациентов могут проявляться в виде психических расстройств. Нередко препараты, хорошо переносимые в молодом возрасте, вызывают депрессию у пациентов пожилого возраста (пропранолол, индометацин, кортикостероиды и др.). Критическое снижение артериального давления у пожилых больных может наступить при терапии гипотензивными препаратами (ганглиоблокаторы, вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, наркотические препараты, фенотиазиновые нейролептики, холиноблокаторы и др.).

Но наиболее подвержены токсическому поражению при неправильном назначении препаратов почки. Следует помнить, что аминогликозиды являются основной группой препаратов, вызывающих острую почечную недостаточность (наиболее нефротоксичен гентамицин, менее токсичны нетилмицин, амикацин). При применении в высоких дозах способны вызывать острую почечную недостаточность и цефалоспорины первого поколения (цефалотин-кефлин, цефалоридин-цепорин). Кроме того, поражение почек могут вызвать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенацетин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл). В последнем случае факторами риска являются двусторонний стеноз почечных артерий или общий атеросклероз, что типично для больных пожилого возраста. Хроническая же почечная недостаточность может развиться при продолжительном применении цитостатиков, анальгетиков, длительном и чрезмерном применении диуретиков и слабительных средств.

Ототоксическим действием обладают аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин), салицилаты, а также фуросемид, урегит и др. Некоторые препараты могут вызывать шум в ушах – осложнение, не представляющее опасности для жизни, но чрезвычайно тягостное для пациентов. К таковым относятся: индометацин, анальгин-хинин, кофеин, теофиллин, препараты лития, амитриптилин, дигоксин, а также вышеуказанные препараты, оказывающие ототоксическое действие.

Важно также помнить, что нередко встречающиеся в пожилом возрасте нарушения пуринового обмена могут усугублять панкреатин, инозин, мочегонные (тиазиды, фуросемид) и даже небольшие дозы салицилатов (1 – 2 г в сутки), никотиновая кислота.

Следует учитывать и то обстоятельство, что одновременное применение алкалоидов белладонны, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических средств, антигистаминных и некоторых антиаритмических средств (дизопирамид-ритмилен) у пациентов пожилого и старческого возрастов повышают риск развития побочных реакций. Клиническая картина при этом варьирует от ощущения сухости во рту, запора, затуманенного зрения, тахикардии, гипертермии и гиперемии лица до задержки мочи, расстройств сознания, зрительных галлюцинаций, возбуждения, сонливости и даже комы. В некоторых случаях такая симптоматика, как бред, деменция или психоз, у больных старческого возраста служит источником диагностических ошибок, если не учитывается возможная связь этих состояний с приемом антихолинергических препаратов. Нужно также помнить, что у больных с выраженной сухостью во рту, вызванной приемом целого ряда препаратов, снижена эффективность сублингвально назначаемых лекарств, в частности нитроглицерина.

Поскольку пожилым пациентам приходится назначать одновременно несколько препаратов, то лечащему врачу надо постоянно думать о взаимодействии лекарств и их возможной несовместимости. Так, например, антациды, препараты железа, активированный уголь нарушают всасывание многих препаратов (доксициклин, метациклин, метилдофа, леводопа, ципрофлоксацин, тироксин, каптоприл, фолиевая кислота и др.), что снижает их терапевтический эффект. А лекарства, активно связывающиеся с белками, изменяют распределение ряда лекарственных средств, вытесняя их из связи с белками. Так, фенилбутазон (бутадион) может вытеснять из связи с белком кумариновые антикоагулянты и сахароснижающие препараты, следствием чего являются соответственно геморрагические осложнения и гипогликемия.

Некоторые лекарства могут повышать (индукторы) или снижать (ингибиторы) активность микросомальных ферментов печени, изменяя скорость биотрансформации одновременно применяемых препаратов. Так, при назначении лекарственных средств, являющихся индукторами микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин, дифенин) увеличиваются синтез и активность последних. В результате возрастает скорость биотрансформации одновременно применяемого препарата с уменьшением его концентрации ниже терапевтического уровня и соответствующим снижением лечебного эффекта (например, кумариновых антикоагулянтов, кортико-стероидов). Кстати, никотин и алкоголь также являются индукторами микросомальных ферментов печени и снижают эффективность ряда лекарств (теофиллина, нитратов, пропранолола и др.).

Лекарственные препараты, влияющие на рН мочи, могут существенно влиять на выделение других лекарств. Например, средства, ощелачивающие мочу, способствуют ускоренному выведению барбитуратов и салицилатов; средства, подкисляющие мочу, способствуют увеличению клиренса кодеина, морфина, новокаина, что, с одной стороны, приводит к уменьшению эффекта этих препаратов, с другой – может быть использовано при лечении отравлений ими.

Следует также учитывать, что нередко возможно сочетание различных механизмов лекарственного взаимодействия. Некоторые препараты, не взаимодействуя между собой, изменяют условия взаимодействия с рецепторами и, соответственно, фармакодинамику других лекарств. В результате одновременное назначение нескольких лекарств может значительно чаще изменять конечный эффект действия препарата у пожилых и старых людей по сравнению с пациентами молодого возраста.

Вот почему очень важно в каждом отдельном случае, назначая пожилому пациенту одновременно несколько препаратов, тщательно взвесить возможные побочные действия лекарств, четко определить последовательность и время приема каждого из них.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенные пожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могут причинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой их применяют.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник


Статья рассказывает о средств лекарственных, пациентов пожилых, организме пожилых, повышения пожилых, болезни пожилых, среднем у, представление о, течение пожилых.


В блог/На сайт

  Комментариев (2)
RSS-лента
1. chenmeinv
Автор: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script , дата: 23-12-2014 09:26
hero musician among missing in cruise Michael Kors Outlet,Michael Kors Factory Outlet Store tragedy 
 
Florida Louis Vuitton - (LV)Handbags/Bags On Sale,Louis Vuitton Official Website Outlet Gulf Coast Beaches: Venice to Uggs On Sale,Ugg Australia,Ugg Sale,Ugg Boots,Ugg Slippers,Ugg Outlet Fort christian louboutin outlet,christian louboutin sale,christian louboutin shoes,christian louboutin discount,christian louboutin official website Myers :: Venice, Ugg Boots,Ugg Boots Outlet,Uggs Outlet,Uggs On Sale,Uggs Boots,Discount Uggs the north face,north face jackets,the north face sale,north face coats,north face backpacks FLSanibel and Captiva Coach Outlet,Coach Factory,Coach Factory Outlet,Coach Handbags,Coach Outlet Store Online,Coach Coupons Louis Vuitton,Louis Vuitton Handbags,Louis Vuitton Bags,LV Handbags,LV Bags Louis Vuitton,Louis Vuitton Handbags,Louis Vuitton Bags,LV Handbags,LV Bags Islands have become Coach Outlet Store Online-Coach Factory Outlet Wristle,Poppy,Purses,Handbags Discount famous Louis Vuitton Outlet Stores,Authentic Handbags,Bags,Purses Online Sale throughout the Coach Outlet,Coach Factory,Coach Factory Outlet,Coach Handbags,Coach Outlet Store Online,Coach Coupons United States and UGG Boots Outlet,Cheap Uggs On Sale Clearance Online For Women And Men elsewhere michael kors handbags,michael kors outlet,michael kors bags,michael kors outlet online,michael kors outlet stores Louis Vuitton,Louis Vuitton Handbags,Louis Vuitton Bags,LV Handbags,LV Bags in the Canada Goose Outlet Online,Canada Goose Jackets On Sale Free Shipping! world Louis Vuitton Outlet Stores,Authentic Handbags,Bags,Purses Online Sale for michael kors,michael kors outlet,michael kors outlet online,michael kors handbags,michael kors outlet online store Ugg Boots,Ugg Boots Outlet,Uggs Outlet,Uggs On Sale,Uggs Boots,Discount Uggs their beautiful Michael Kors Outlet Online Sale Handbags,Purses New Styles christian louboutin outlet,christian louboutin sale,christian louboutin shoes,christian louboutin discount,christian louboutin official website Louis Vuitton Outlet Online-Louis Vuitton (LV) Handbags/Belts Outlet Stors barrier island Michael Kors Outlet,Michael Kors Factory Outlet Store beaches Michael Kors Outlet Online Sale Handbags,Purses New Styles and michael kors handbags,michael kors outlet,michael kors bags,michael kors outlet online,michael kors outlet stores michael kors handbags,michael kors outlet,michael kors bags,michael kors outlet online,michael kors outlet stores enormous variety Coach Outlet-Coach Factory Outlet Store Online of Coach Outlet,Coach Factory,Coach Factory Outlet,Coach Handbags,Coach Outlet Store Online,Coach Coupons Christian Louboutin Outlet,Christian Louboutin Sale,Christian Louboutin Shoes,Christian Louboutin Outlet Online,Discount Christian Louboutin seashells. There is a $3.00 toll to cross michael kors outlet,michael kors outlet online,michael kors outlet online sale,michael kors handbags the causeway on to the islands. Ding D.  
 
Benchmarking in SEO michael kors,michael kors outlet,michael kors outlet online,michael kors handbags,michael kors outlet online store is an important aspect of the process. A website does not begin and end Louis Vuitton Outlet Stores,Authentic Handbags,Bags,Purses Online Sale with its creation. It needs to be maintained on a regular basis even if your The North Face Jackets,Coats Outlet Online Sale -41% OFF! website has attained the top Coach Factory Outlet Online Shop Sell Coach Purses Bags From Coach Outlet Store position on christian louboutin outlet,christian louboutin sale,christian louboutin shoes,christian louboutin discount,christian louboutin official website search engines. Once the yeast starts bubbling, dump that water Uggs On Sale,Ugg Australia Outlet Sale Boots,Slippers Cheap Price! in with Michael Kors Outlet,Michael Kors Handbags,Michael Kors Outlet Online Sale your flour. Keep adding water and stirring until the dough pulls from the side of the bowl. Knead in enough more Louis Vuitton Outlet Online-Louis Vuitton (LV) Handbags/Belts Outlet Stors flour by hand michael kors handbags,michael kors outlet,michael kors bags,michael kors outlet online,michael kors outlet stores so that your dough is smooth and elastic.  
 
For his contributions at the international level, Michael Kors Outlet Online Sale Handbags,Purses New Styles he is the recipient of the United Nations 50th Anniversary Global Citizen Award. Officer of the Order of Canada Audrey Cheap Jerseys Free Shipping - Nike NFL Jerseys Wholesale From China McLaughlin's career has been marked by integrity and a desire to improve society. Former member of Parliament for the Yukon Territory and the first woman elected leader Coach Outlet Online,Coach Outlet Store Online,Coach Factory Outlet,Coach Factory Outlet Online of a federal political party, she was an articulate representative Ugg Boots,Ugg Boots Outlet,Ugg Outlet,Cheap Uggs,Uggs On Sale,Uggs Outlet,Ugg Boots Clearance of northern interests and an effective advocate for social justice.  
 
the only nontype template parameter of Bind(). The only purpose of DeduceMemCallback() is to deduce the types making up the method pointer, returning a dummy object that "knows" the deduced types in the process. This allows Bind() Michael Kors Outlet,Michael Kors Outlet Online,Michael Kors Outlet Sale,Michael Kors Outlet Online Sale to accept a method pointer as a nontype argument without having to explicitly accept the types making up the method pointer as well.  
 
Based on the history of large earthquakes near Parkfield in 1857, 1881, 1901, 1922, 1934, and 1966, as well as the similarity of the seismic activity that preceded each of them, scientists were drooling to analyze what they were predicting would be another quake prior to 1993. Starting in 1985 they flooded the area with strainmeters, magnetometers, seismometers, creepmeters, and other instruments. Then they waited and waited.  
 
Carrying extra pounds makes running harder and increases your risk of overuse injuries, particularly to the knees. But a study in Medicine Science in Sports Exercise found that an uphill grade of just 3 degrees reduces leg shock by 24 percent. "It not only eases the stress on your knees, but also increases the involvement of your hips and hamstrings, which quickly elevates heart rate and calorie burn," says Mejia..
2. Автор: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script , дата: 02-01-2015 02:46
The  
abercrombie and fitch,abercrombie and,abercrombie,abercrombie kids,abercrombie fitch,abercrombie.com concierge  
ray ban sunglasses outlet,ray ban sunglasses,ray ban,rayban,ray bans,ray ban outlet,ray-ban,raybans,ray ban wayfarer,ray-ban sunglasses,raybans.com,rayban sunglasses,cheap ray ban service chief architect Shi  
converse pas cher,converse Wei briefed  
sac louis vuitton,louis vuitton,louis vuitton pas cher,sac louis vuitton pas cher,louis vuitton france reporters while serving  
birkin bag,hermes belt,hermes handbags,hermes birkin,hermes bags,birkin bags military band playing,  
air force,nike air force,air force 1,air force one,nike air force 1,nike air force one,air force one nike seems like  
michael kors handbags,michael kors outlet,michael kors outlet online,michael kors,kors outlet,michael kors outlet online sale,michael kors handbags clearance,michael kors purses,michaelkors.com,michael kors bags,michael kors shoes,michaelkors,cheap michael kors an  
pandora jewelry,pandora charms,pandora bracelet,pandora bracelets,pandora rings,pandora jewelry store locator,pandora charm,pandora charms clearance,pandora store,pandora jewelry outlet store,pandora jewelry sale online orchestra conductor. She served on the  
kate spade handbags,kate spade,kate spade outlet,katespade military band played  
hogan,hogan outlet,scarpe hogan,hogan sito ufficiale,hogan interactive the design, both  
links of london uk distinguish outdoor ceremony, the road  
p90x,p90x3,p90x workout,p90x workout schedule,p90x workout sheets,p90x 3,p90x2 to play,  
jordan shoes,jordans,air jordan,jordan retro,jordan 11,jordan xx9,jordan 6,new jordans,air jordans,cheap jordans,retro jordans,jordan retro 11,jordan 5,air jordan 11,jordans for sale,jordan 4,jordan 1,jordan future,jordan 3,jordan 12,michael jordan shoes,air jordan shoes,air jordan retro but  
herve leger,herve leger dresses also take  
canada goose pas cher into  
chanel handbags,chanel bags,chanel sunglasses,chanel purses,chanel outlet account  
louis vuitton outlet stores,louis vuitton outlet online,louis vuitton,louis vuitton outlet,louisvuitton.com,authentic louis vuitton,louis vuitton factory outlet,cheap louis vuitton the needs of indoor  
moncler banquet  
nike air max,air max,air max 2014,nike air max 2014,air max 90,airmax,air max 95,air max 2013,nike air max 90,nike air max 2013 play. Playing ceremony  
converse,scarpe converse,converse italia,converse sito ufficiale,converse all star wearing clothes need  
insanity,insanity workout,insanity workout calendar,insanity calendar,insanity workout schedule to  
prada handbags,prada,prada sunglasses,prada shoes,prada outlet,prada bags be  
giuseppe zanotti,giuseppe zanotti outlet designed according to  
michael kors outlet online sale,michael kors,kors outlet,michael kors outlet,michael kors handbags,michael kors outlet online,michael kors handbags clearance,michael kors purses,michaelkors.com,michael kors bags,michael kors shoes,michaelkors,cheap michael kors different  
ferragamo shoes,ferragamo,salvatore ferragamo,ferragamo belts,ferragamo belt,ferragamo outlet seasons, first appeared  
nike air max,air max,air max 90,nike air max 90,air max 1 for summer  
lacoste,polo lacoste,lacoste pas cher,lacoste.fr,lacoste soldes,survetement lacoste wear  
thomas sabo uk short-sleeved summer  
longchamp,longchamp handbags,longchamp outlet,longchamp bags,long champ dress playing.  
oakley sunglasses cheap,cheap oakley sunglasses,oakley sunglasses,oakley vault,oakleys,oakley.com,sunglasses outlet,cheap oakley,oakley outlet,cheap sunglasses,oakley prescription glasses,fake oakleys,oakley sunglasses outlet,oakley glasses,oakley store,fake oakley,oakley sale,cheap oakleys,discount oakley sunglasses Spring  
valentino shoes,valentino,valentinos and winter  
ugg,ugg australia,ugg italia clothes  
wedding dresses,prom dresses,bridesmaid dresses,evening dresses,beach wedding dresses,cheap wedding dresses,homecoming dresses,prom dresses,wedding dresses ceremony playing sheet music and trumpet sleeves embroidered  
oakley pas cher,oakley,oakley soldes,lunette oakley pas cher,oakley france head deformation  
air max,nike air max,air max 2014,nike air max 2014,air max 90,airmax,air max 95,air max 2013,nike air max 90,nike air max 2013 pattern; the road  
louboutin,louboutin outlet,louboutin outlet italia playing dress  
nike free,free running,nike free run,nike free 5.0,free running 2,nike running shoes,nike free trainer,nike free trainer 5.0,free runs,free run 5.0 size  
ray ban sunglasses,ray ban sunglasses outlet,ray ban,rayban,ray bans,ray ban outlet,ray-ban,raybans,ray ban wayfarer,ray-ban sunglasses,raybans.com,rayban sunglasses,cheap ray ban divided  
montre pas cher by the  
vanessa bruno,sac vanessa bruno,vanessa bruno sac,vanessa bruno pas cher,cabas vanessa bruno,sac vanessa bruno en solde,sac vanessa bruno pas cher different tasks under  
wedding dresses,wedding dress,dresses for wedding,bride dresses,dresses for weddings,wedding dresses uk,cheap wedding dresses,vintage wedding dresses,monsoon wedding dresses,lace wedding dresses,wedding dresses for older brides,wedding dresses 2014 the red white and dark  
juicy couture blue  
canada goose outlet two full,  
coach purses,coach handbags,coach bags sleeve head  
true religion embroidery  
nike roshe run,roshe run,nike roshe,rosh run,roshe run pas cher,nike roshe france sheet  
nike huarache,nike huaraches,nike air huarache music and Chinese  
nfl jerseys,jerseys,baseball jerseys,cheap jerseys,nba jerseys,hockey jerseys,basketball jerseys,jerseys from china,cheap nfl jerseys knot  
oakley sunglasses,cheap oakley sunglasses,oakley sunglasses cheap,oakley vault,oakleys,oakley.com,sunglasses outlet,cheap oakley,oakley outlet,cheap sunglasses,oakley prescription glasses,fake oakleys,oakley sunglasses outlet,oakley glasses,oakley store,fake oakley,oakley sale,cheap oakleys,discount oakley sunglasses pattern; banquet  
longchamp handbags,longchamp,longchamp outlet,longchamp bags,long champ service usually  
nike trainers,nike trainers uk only played  
rolex watches,rolex,watches for men,watches for women,omega watches,replica watches,rolex watches for sale,rolex replica,rolex watch,cartier watches,rolex submariner,fake rolex,rolex replica watches,replica rolex in  
louboutin,christian louboutin,red bottom shoes,louboutin shoes,red bottoms,louboutin outlet,christian louboutin shoes,christian louboutin outlet,red bottom shoes for women,louboutins the  
timberland,timberland pas cher,chaussure timberland pas cher,timberland france state  
vans shoes,vans outlet,vans store,star wars vans shoes,cheap vans,vans shoes outlet,white vans,black vans,red vans,vans star wars,vans sneakers,vans shoes outlet store,vans sale,cheap vans shoes banquet worn  
moncler while  
soccer shoes,nike mercurial playing, in  
karen millen dresses accordance with  
burberry,sac burberry,burberry pas cher,sac burberry pas cher,burberry france international  
mulberry,mulberry handbags,mulberry outlet,mulberry bags,mulberry uk cultural  
canada goose practices, the first occurrence  
louis vuitton,louis vuitton canada,louis vuitton outlet,louis vuitton outlet online of  
moncler,moncler banquet play  
nike blazer,blazer nike,nike blazer pas cher clothes  
instyler ionic styler,instyler are made of  
louis vuitton outlet online,louis vuitton,louis vuitton outlet,louisvuitton.com,authentic louis vuitton,louis vuitton factory outlet,cheap louis vuitton glossy black  
ugg,ugg australia,uggs,ugg pas cher,ugg soldes,bottes ugg,bottes ugg pas cher evening  
tn pas cher,nike tn,nike tn pas cher,nike tn requin,tn requin,tn requin pas cher dress design, directing  
true religion another  
michael kors outlet,michael kors outlet online,michael kors,kors outlet,michael kors handbags,michael kors outlet online sale,michael kors handbags clearance,michael kors purses,michaelkors.com,michael kors bags,michael kors shoes,michaelkors,cheap michael kors black  
hollister,abercrombie tuxedo, in the light  
easton bats irradiation,  
sac longchamp,longchamp,longchamps,longchamp pas cher,sac longchamp pas cher,longchamp pliage,longchamp soldes,sac longchamps,longchamp france weaving  
longchamp outlet,longchamp,longchamp handbags,longchamp bags,long champ silk  
north face,the north face,north face uk,north face jackets,north face outlet,northface starry  
pandora jewelry,pandora charms,pandora bracelet,pandora bracelets,pandora rings,pandora jewelry store locator,pandora charm,pandora charms clearance,pandora store,pandora jewelry outlet store,pandora jewelry sale online glitter. Specifications  
michael kors outlet store,michael kors outlet,michael kors outlet online,michael kors,kors outlet,michael kors handbags,michael kors outlet online sale,michael kors handbags clearance,michael kors purses,michaelkors.com,michael kors bags,michael kors shoes,michaelkors,cheap michael kors required by  
babyliss pro,babyliss different  
canada goose outlet occasions,  
nike free,nike free run,free running,free run,nike running they were  
roshe run,nike roshe,roshe runs,nike roshe run,nike roshes also  
louis vuitton outlet,louis vuitton outlet online,louis vuitton,louisvuitton.com,authentic louis vuitton,louis vuitton factory outlet,cheap louis vuitton tied a  
vans,vans pas cher,vans soldes black,  
bottega veneta,bottega,bottega veneta outlet white, yellow  
pandora charms,pandora uk,pandora bracelet,pandora rings,pandora,pandora sale,pandora bracelets,pandora jewellery,pandora ring,pandora charm,pandora earrings,pandora jewelry,pandora necklace,pandora charms uk three-color girdle  
michael kors,michael kors canada,michael kors outlet,michael kors outlet canada and tie.  
ray ban pas cher,ray ban,rayban,lunette ray ban pas cher Sinking  
air max,nike air max,air max 90,nike air max 90,air max 1 in red  
iphone 6 cases,iphone 6 case,iphone 5c cases,iphone 5s cases,iphone cases,iphone case,iphone 5 cases,iphone 4s cases,iphone 4 cases,ipad cases,ipad mini cases,ipad air cases,galaxy s5 cases,galaxy s4 cases,phone cases five-pointed star on  
hollister,abercrombie,hollister sito ufficiale,abercrombie italia,abercrombie and fitch,abercrombie outlet the  
mcm handbags,mcm bags,mcm backpack,mcm outlet collar  
toms outlet of the  
lancel main elements  
tiffany and co jewelry,tiffany and co outlet,tiffany and co,tiffany's,tiffanys,tiffany co,tiffany jewelry of a small military  
ghd,ghd hair,ghd hair straighteners,ghd straighteners band emblem,  
new balance shoes,new balance,balance shoes,new balance outlet,new balance store,new balance store locator,new balance shoes for women,joe's new balance outlet,newbalance,newbalance.com,new balance walking shoes telling the people's  
celine handbags,celine bag,celine bags army  
hollister approaching from  
oakley,occhiali oakley,oakley italia the  
louis vuitton,louis vuitton outlet online,louis vuitton outlet,louisvuitton.com,authentic louis vuitton,louis vuitton factory outlet,cheap louis vuitton Reds'  
reebok outlet,reebok,reebok skyscape,reebok shoes first movement.  
asics,asics gel,asics running,asics running shoes,asics shoes,asics gel nimbus,asics gel kayano,asics gt
 
 
The  
barbour,barbour jackets,leather jackets,barbour sale,barbour outlet,barbour uk,barbour coats,barbour clothing total  
canada goose installed after the  
christian louboutin shoes,louboutin shoes,louboutin outlet,louboutin,christian louboutin,red bottom shoes,red bottoms,christian louboutin outlet,red bottom shoes for women,louboutins Bureau  
lululemon outlet,lululemon,yoga pants,lulu lemon,lulu.com,lululemon.com said,  
louis vuitton handbags,vuitton handbags,louis vuitton bags,louis vuitton purses wearing ceremonial  
hollister,abercrombie,abercrombie fitch,hollister france,hollister pas cher,abercrombie and fitch,hollister pas cher dress from the concierge service needs,  
true religion the  
new balance pas cher,new balance,new balance femme designer  
oakley sunglasses,oakley vault,oakley sunglasses cheap,oakleys,oakley.com,sunglasses outlet,cheap oakley,cheap oakley sunglasses,oakley outlet,cheap sunglasses,oakley prescription glasses,fake oakleys,oakley sunglasses outlet,oakley glasses,oakley store,fake oakley,oakley sale,cheap oakleys,discount oakley sunglasses several  
ugg pas cher in-depth  
nike shoes,nike outlet,nike factory,nike store,nike factory outlet,nike outlet store,cheap nike shoes,nike sneakers field research ceremonial  
gucci,borse gucci,gucci sito ufficiale,gucci outlet troops,  
ralph lauren,polo ralph lauren,ralph lauren pas cher,polo ralph lauren pas cher,ralph lauren france listen  
nike roshe,roshe run,nike roshe run,roshe runs carefully to the Foreign Ministry and  
hollister,hollister uk,abercrombie,abercrombie fitch,abercrombie and fitch the headquarters departments  
tiffany and co jewelry,tiffany and co outlet,tiffany and co,tiffany's,tiffanys,tiffany co,tiffany jewelry improvements.  
true religion From  
abercrombie and fitch,abercrombie,abercrombie and fitch UK the demonstration  
north face outlet,north face,the north face,northface,north face jackets,north face jackets clearance,the north face outlet report  
sac guess,guess pas cher,guess,guess collection,sac a main guess to blueprints,  
prada outlet,prada,prada handbags,prada sunglasses,prada shoes,prada bags from the  
longchamp,longchamp bags,longchamp uk initial  
ray ban,rayban,occhiali ray ban plan to  
louis vuitton,borse louis vuitton,louis vuitton sito ufficiale,louis vuitton outlet sample display, and  
air jordan,jordan pas cher,air jordan pas cher,nike air jordan,air jordan france finally  
mont blanc,montblanc,mont blanc pens formed a complete  
louis vuitton,louis vuitton bags,louis vuitton handbags,louis vuitton uk series of distinctive  
moncler jackets features,  
gucci outlet,gucci handbags,gucci belts,gucci shoes,gucci,gucci belt,gucci sunglasses,gucci bags,cheap gucci beautiful  
canada goose outlet and  
polo ralph lauren outlet,ralph lauren,polo ralph,polo ralph lauren,ralph lauren outlet,polo shirts,ralph lauren outlet online,polo ralph lauren outlet online,ralphlauren.com,polo outlet,ralph lauren polo dignified,  
michael kors outlet online,michael kors,kors outlet,michael kors outlet,michael kors handbags,michael kors outlet online sale,michael kors handbags clearance,michael kors purses,michaelkors.com,michael kors bags,michael kors shoes,michaelkors,cheap michael kors functional  
tory burch outlet,tory burch,tory burch handbags,tory burch shoes,tory burch sale,toryburch,tory burch sandals,toryburch.com,tory burch flip flops and  
jimmy choo,jimmy choo shoes,jimmy choo outlet,jimmy choo handbags practical  
rolex watches,replica watches,omega watches,rolex watches for sale,replica watches uk,fake rolex new  
michael kors outlet,michael kors,kors outlet,michael kors handbags,michael kors outlet online,michael kors outlet online sale,michael kors handbags clearance,michael kors purses,michaelkors.com,michael kors bags,michael kors shoes,michaelkors,cheap michael kors concierge  
louboutin,christian louboutin,louboutin shoes,louboutins,louboutin uk,christian louboutin uk,red bottom shoes,red bottoms,louboutin outlet,christian louboutin shoes,christian louboutin outlet service series. These multi-species,  
coach factory outlet,coach factory,coach factory outlet online,coach factory online multi-type  
hollister,hollister canada,abercrombie and fitch,abercrombie,abercrombie and,abercrombie kids,af of  
moncler jackets concierge  
ugg,uggs,uggs canada service,  
louis vuitton,sac louis vuitton,louis vuitton pas cher,sac louis vuitton pas cher,louis vuitton france in  
coach outlet,coach factory,coach factory outlet,coach outlet store,coach outlet store online,coach factory online,coach factory outlet online,coach outlet online front  
juicy couture outlet of  
coach outlet store online,coach outlet store,coach outlet reporters  
burberry outlet online,burberry,burberry outlet,burberry handbags,burberry factory outlet,burberry sale reveals  
michael kors,michael kors uk,michael kors handbags,michael kors bags a road  
swarovski uk military etiquette  
canada goose jackets and cultural  
coach outlet,coach factory outlet,coach outlet store,coach factory,coach outlet store online,coach factory online,coach factory outlet online,coach outlet online landscape.  
moncler,moncler outlet,moncler sito ufficiale Ceremonial post,  
air max,nike air max the military  
soccer jerseys,soccer jersey,usa soccer jersey,football jerseys capacity of  
michael kors,sac michael kors,michael kors pas cher,sac michael kors pas cher,michael kors france the  
hermes,sac hermes,hermes pas cher,sac hermes pas cher mighty exhibition charm Xiangshan forum brought together more  
uggs than 50  
moncler outlet national  
chi flat iron,chi hair military  
air max,nike air max,air max pas cher,air max one,air max 90,air max france representatives  
ray ban sunglasses uk at  
kate spade outlet,kate spade,katespade,kate spade handbags the  
lululemon,lululemon canada,lululemon outlet canada,lululemon outlet online foot of  
canada goose outlet the  
nike free,free run,nike free run,nike free pas cher,nike free run pas cher,nike free france Fragrant Hills in  
nike air max,air max,air max pas cher,air max one,air max 90,air max france beautiful.  
polo ralph lauren outlet online,ralph lauren,polo ralph,polo ralph lauren,ralph lauren outlet,polo shirts,ralph lauren outlet online,polo ralph lauren outlet,ralphlauren.com,polo outlet,ralph lauren polo Outside the  
ugg boots,uggs,ugg,ugg boots uk,ugg uk meeting, dressed in new  
timberland outlet clothes ceremonial sentries concierge  
ralph lauren,polo ralph lauren,ralph lauren outlet,ralph lauren italia,ralph lauren sito ufficiale sleeve head that  
air max three  
beats by dre,dr dre,beats headphones,dre beats,beats by dr,beats by dr dre,beats audio,dr dre beats,dre headphones,beats by dre headphones,beats by dr. dre,cheap beats golden sword-type star  
supra shoes emblem  
louboutin outlet,louboutin,christian louboutin,red bottom shoes,louboutin shoes,red bottoms,christian louboutin shoes,christian louboutin outlet,red bottom shoes for women,louboutins olive  
north face jackets,north face,the north face,northface,north face outlet,north face jackets clearance,the north face outlet dazzling  
louboutin,chaussure louboutin,louboutin pas cher,chaussures louboutin,chaussure louboutin pas cher,louboutin france backdrop  
vans,vans scarpe,vans italia to  
longchamp,sac longchamp,longchamps,longchamp pas cher,sac longchamp pas cher,longchamp pliage,longchamp soldes,sac longchamps,longchamp france the mighty military  
swarovski jewelry capacity to  
mac cosmetics,m a c cosmetics,mac makeup,maccosmetics.com show  
ralph lauren,ralph lauren uk,ralph lauren outlet,polo ralph lauren outlet to the  
ugg australia,ugg slippers,uggs boots,uggs outlet,ugg boots,ugg,uggs,ugg boots clearance,uggs on sale world a new  
converse shoes,converse,converse.com,converse sneakers,converse outlet image  
north face,the north face,north face pas cher,north face soldes,north face france of Chinese military forces. 
 
 
 
 
burberry outlet online,burberry outlet,burberry,burberry handbags,burberry factory outlet,burberry sale

Добавление комментария
Имя:
E-mail
Домашняя страница
Тема:
BBCode:Web AddressEmail AddressBold TextItalic TextUnderlined TextQuoteCodeOpen ListList ItemClose List
Комментарий:



Код:* Code
Я хочу получать письма, если здесь появятся новые комментарии

 
< Пред.   След. >

Популярное